视网膜动脉阻塞的病因及中医证型分析

赵晓丽，石慧君，张铭连，常永业

基金项目：邢台市科技计划项目（2015ZZ027-7）

作者单位：河北省眼科医院，河北省眼科学重点实验室，河北省眼科研究所，邢台054001

[摘要]目的  探讨视网膜动脉阻塞的相关发病因素，以期积极治疗或控制原发病，预防该病发生。分析中医辨证分型，指导中医辨证施治。方法  回顾分析2013年-2017年我院170例视网膜动脉阻塞住院患者相关局部及全身发病因素及中医证型。结果  视网膜动脉阻塞患者170例，其中视网膜中央动脉阻塞139例（140只眼），占81.8%，视网膜分支动脉阻塞31例（31只眼），占18.2%。男119例，女51例，男女比例2.3：1。右眼83例，左眼86例，双眼1例。年龄最小22岁，最大88岁，平均57.6岁。45岁以上148例，占87.1%。45岁以下22例，占12.9%。高血压116例占68.2%，糖尿病23例占13.5%，脑梗塞28例占16.5%，冠心病18例占10.6%，颈动脉斑块或狭窄22例占(视网膜动脉阻塞患者做颈动脉彩超检查者39例)56.4%，高脂血症45例占26.5%，高同型半胱氨酸34例占20%，血黏度增高38例占22.4%，视网膜动脉硬化27例占15.9%。有吸烟史57例，占男性患者 47.9%，长期饮酒史25例，占男性患者21.0%。中医辨证分型：气血瘀阻证113例占66.5%；肝阳上亢证29例占17.1%；气虚血瘀证20例占11.8%；风痰阻络证8例占4.7%。结论  视网膜动脉阻塞与高血压密切相关，其次为颈动脉斑块或狭窄、高血脂、血粘度高、高同型半胱氨酸，视网膜动脉硬化、脑梗塞、糖尿病、冠心病也是引起发病的危险因素。因此积极治疗及控制全身病变，同时养成良好的生活习惯，戒烟、忌酒，有助于预防视网膜动脉阻塞的发生。本病中医辨证可分为四型，临床上以气血瘀阻证为主，其次是肝阳上亢证和气虚血瘀证，风痰阻络证较少见。

[关键词]视网膜动脉阻塞；病因；中医辨证

视网膜动脉阻塞(retinal artery occlusion, RAO)是一种引起急剧的视力丧失的眼科急症。视网膜动脉阻塞引起视网膜急性缺血、缺氧而致视细胞迅速凋亡，视力严重下降。研究证明视网膜对缺血、缺氧的耐受时间为90～100分钟^[1]，视网膜动脉阻塞持续240分钟，视网膜的缺血性损伤就成为广泛的且不可逆的。一旦发生视网膜中央动脉阻塞应积极抢救，可挽回部分视功能，否则将造成永久性视功能丧失。本病病因有栓子阻塞、血栓形成、视网膜动脉痉挛、外部压迫血管及多因素共同作用等，针对病因治疗，可提高治疗效果。现就2013年-2017年我院收治的170例视网膜动脉阻塞患者病因及中医辨证分型进行回顾研究，分析如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

研究对象为视网膜动脉阻塞患者170例，其中视网膜中央动脉阻塞139例（140只眼），占81.8%，视网膜分支动脉阻塞31例（31只眼），占18.2%。女51例，男119例，男女比例2.3：1。右眼83例，左眼86例，双眼1例。年龄最小22岁，最大88岁，平均57.6岁，45岁以上148例，占87.1%。45岁以下22例，占12.9%。伴高血压116例，糖尿病23例，脑梗塞28例，冠心病18例，高脂血症45例，高同型半胱氨酸34例，血粘度增高38例，视网膜动脉硬化27例，尿酸高8例，贫血3例。39例视网膜动脉阻塞患者做了颈动脉超声多普勒检查，20例有内膜增厚及斑块形成、2例有狭窄。1例5天前行颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术时突然视物不见，1例15日前曾行心脏起搏器植入术，1例3天前行颈动脉架植入术后视物不见，因冠心病行心脏支架植入术2例，患先天性心脏病50年1例，1例10天前曾献血400ml，1例13天前行剖宫产手术。有吸烟史57例，占男性患者 47.9%，长期饮酒史25例占男性患者21.0%。7例有阵发性黑矇史。2例合并前部缺血性视神经病变。另一眼有视网膜动脉阻塞病史3例，1例间隔7年，1例间隔2年，1例间隔10个月。青光眼2例，合并糖尿病性视网膜病变4例，视网膜光凝术后2例。3年前曾3次患动眼神经麻痹1例。发病到就诊时间≤48小时者80例，最短2小时，最长17天。患者平均住院天数15.5天。

1.2  诊断标准：

1.2.1  西医诊断标准（参照《中华眼科学》）：①单眼视力突然无痛性急剧下降或丧失；②瞳孔散大，瞳孔直接对光反射迟钝或消失，间接对光反射存在；③视网膜动脉及静脉变细，有时血流中断或呈串珠状，视网膜弥漫性水肿，后极部明显，黄斑呈樱桃红；④眼底荧光血管造影（FFA）表现为视网膜中央动脉不充盈或充盈迟缓；⑤发病2 w后视网膜水肿消退，动脉呈细线状及白鞘，乳头苍白色，黄斑部粗糙，中心视力丧失。

1.2.2  中医诊断标准和辨证分型（参照1995年国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》、《中医诊断学》及《中医眼科学》）：①患眼视力骤然剧降，甚至无光感；②瞳孔散大，直接对光反射迟钝或消失；③视神经乳头色淡，边界不清，视网膜动脉变细，后极部视网膜水肿混浊呈乳白色，黄斑区呈典型樱桃红点；④可有高血压病、糖尿病、心血管疾病史；⑤FFA以助诊断。辨证分型为气血瘀阻、气虚血瘀、肝阳上亢、风痰阻络4型^[2]：①气血瘀阻证(113例)：患者突然无痛性视力障碍或丧失，视网膜血管变细，后极部视网膜灰白色水肿；头目胸胁胀痛；舌质紫暗，或有瘀斑，苔黄，脉弦或涩。②阴虚阳亢证(29例)：眼部症状同前；头晕耳鸣，面色潮红，烦燥易怒，少寝多梦；舌质红，苔少，脉弦细。③气虚血瘀证(20例) ： 眼部症状同前；发病日久，视物昏朦，视网膜动脉细或呈白线状，视网膜水肿，视盘色淡白；兼见气短乏力，面色萎黄，倦怠懒言，形寒肢冷，大便溏泄；舌质淡有瘀斑，脉涩或沉细。④风痰阻络证(8例)：眼部症状同前；头眩而重，胸闷，痰稠口苦，恶心欲呕；苔白或腻，脉滑。

1.3  方法

采取回顾性分析的方法，对符合诊断标准的170例视网膜动脉阻塞患者的病例资料进行分析。

2 结果

2.1 一般资料

表1  全身病及占视网膜动脉阻塞患者的比例

2.2 中医证型

表2    中医证型的比例

3 讨论

视网膜的血液供应来源于颈内动脉的第一分支眼支，由视网膜中央动脉供应视网膜内层，睫状后动脉发出分支形成的脉络膜毛细血管供应视网膜外层，它并发出分支形成睫状视网膜动脉。视网膜动脉阻塞可导致受累血管供应区视网膜视功能严重受损。临床表现为无痛性单眼视力严重下降，预后差，需尽早抢救治疗^[3]。虽然视网膜动脉阻塞发生率低，但视功能损害严重，同时提示患者可能患有危及生命的全身性疾病，需进一步治疗。

RAO的主要病因有栓子、腔内血栓、动脉粥样硬化斑下的出血、血管炎、血管痉挛、动脉瘤、循环障碍和高血压动脉病变等。RAO的病因与相关全身病变密切相关。CRAO患者中，三分之一有高血压病史，四分之一的患者有糖尿病病史^[3]。研究表明^[4]导致视网膜动脉阻塞的原因中栓塞比血栓形成更为常见。栓子来源：（1）颈动脉粥样硬化斑块，尤其是来自颈内动脉分叉处的栓子^[5],颈动脉粥样硬化斑块脱落后，经血液循环到达同侧视网膜动脉后阻塞血管^[6]；（2）心源性栓子：房颤或风湿性心脏病患者心脏内赘生物脱落，经血液循环至视网膜动脉，导致血管阻塞^[7]。血栓形成：（1）高血压占68.2%与李凤鸣报道^[8]占64%结果相近，高血压导致血管壁增厚、弹性下降、动脉硬化，进而使血管内皮因缺氧而受损；（2）同时血小板聚集活化并激活凝血因子和凝血酶，血液产生高凝状态，导致血栓形成^[9]。（3）糖尿病由于长期糖代谢紊乱，导致血粘稠度增高，血循环障碍，组织水肿，组织内压力增高，水肿扩张的静脉在筛板区或动静脉交叉区压迫了与之紧相连的具有共同鞘膜腔的视网膜中央或分支动脉，使他们出现阻塞^[10]。高血脂症：可以增加血小板聚集，增加血液凝固性，使血液流变学异常，血液向浓、粘、聚、凝方向发展，导致微循环障碍及血栓形成。高同型半胱氨酸血症：同型半胱氨酸升高主要是因为动物蛋白摄入过多，维生素B12、叶酸、及维生素B6摄入不足所致。目前研究认为同型半胱氨酸轻-中度升高可明显增加脑血管病危险性，而且同型半胱氨酸升高是引起动脉狭窄的独立危险因素^[11]。青光眼眼压增高，可诱发视网膜动脉阻塞。

国外研究显示男女比例2：1，国内赵珈珊^[12]研究55例男女比例为1.2：1，王莹^[13]研究男性49例，女性11例，男女患病比例较大。我院收治的170例视网膜动脉阻塞患者男女比例2.3：1，男性明显多于女性，男性患者中有吸烟史57例，占男性患者 47.9%，长期饮酒史25例，占男性患者21.0%，而女性患者中有吸烟史者有1人，长期饮酒史者为0。男性接触心脑血管高危因素较女性多，如吸烟、饮酒，这可能是引起男性视网膜动脉阻塞患者较女性多的重要原因。烟草中的尼古丁主要作用是兴奋交感神经，使肾上腺素和去甲肾上腺素释放增加导致血压升高，直接作用于动脉壁使之发生脂肪变性，并增加血小板聚集率和粘附降低血管内皮细胞屏障功能，使血小板大量聚集而导致动脉血栓栓塞促进低密度脂蛋白胆固醇升高，减低高密度脂蛋白胆固醇。饮酒长期慢性饮酒或酒精中毒可引起高血压性动脉硬化。饮用含酒精饮料每天超过2杯，卒中危险性增加。酗酒，卒中危险性进一步增加。严重酒精摄入是卒中强大的危险因素，与高血压协同，共同引起脑出血和脑梗塞。

视网膜动脉阻塞属中医眼科“暴盲”范畴，多因七情郁结，气滞血瘀；或气虚不足，行血无力，气血瘀滞；或过食肥甘，脾失健运，痰浊阻络；或阴虚阳亢，肝风内动，上扰清窍等，皆可致玄府闭塞，脉道瘀阻而发病。本组170例患者气血瘀阻证113例占66.5%；肝阳上亢证29例占17.1%；气虚血瘀证20例占11.8%；风痰阻络证8例占4.7%。可见本病临床上以气血瘀阻证为主，其次是肝阳上亢证和气虚血瘀证，风痰阻络证较少见。

视网膜动脉阻塞是眼科急症之一，是常见的致盲眼病，治疗应分秒必争，尽快疏通血管，增加视网膜血流，改善视网膜缺血缺氧，尽可能地保护和提高视功能，减少致盲率^[14]。而其病因与高血压、高血脂、颈动脉斑块形成、糖尿病、冠心病、高同型半胱氨酸等全身病变密切相关，因此积极治疗及控制全身病变，同时养成良好的生活习惯，戒烟、忌酒，有助于预防视网膜动脉阻塞的发生。

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